Nový postup při prodlevě s výplatou nemocenských dávek a přerušení ošetřovného

Forma komunikace v souvislosti s elektronizací dávek

Jak již bylo popisováno v článku o zaváděné elektronizaci dávek, plánuje se odbourání administrativní zátěže spojené s přeposíláním příslušných dílů rozhodnutí. Bude zavedena elektronická forma komunikace mezi ošetřujícím lékařem a orgánem nemocenského pojištění a mezi ošetřujícím lékařem a pojištěncem, případně další fyzickou osobou. Tím by měla odpadnout veškerá byrokratická zátěž spočívající v listinných tiskopisech. Jedině, že by si pojištěnec listinnou podobu vysloveně přál, pak by tato forma zůstala zachována.

Nově upravený § 70 zákona o nemocenském pojištění popisuje povinnost nemocnic informovat územní správu sociálního zabezpečení o hospitalizaci ošetřované osoby. Informace se bude podávat na žádost příslušných osob nebo orgánu nemocenského pojištění. Informaci o propuštění ošetřované osoby z lůžkové péče bude naopak zaslána bez žádosti, pokud bylo potvrzeno přijetí ošetřované osoby k hospitalizaci.

Přečtěte si také:

Plánovaná elektronizace nemocenských dávek

Ošetřovné a přerušení jeho výplaty

U ošetřovného bude nárok na tuto dávku uplatňován především sdělením identifikátoru předepsaného tiskopisu, který pojištěnec obdrží od lékaře nebo prostřednictvím ČSSZ. Dále sdělením dne, od kterého pojištěnec žádá o výplatu ošetřovného a sdělením identifikačních údajů osoby, kterou ošetřuje nebo o kterou pečuje. Podle nově doplněného § 110 odst. 9 zákona o nemocenském pojištění bude moci Územní správa sociálního zabezpečení přerušit výplatu ošetřovného, resp. dlouhodobého ošetřovného, v případě, že je osoba, kterou pojištěnec ošetřuje nebo o ni pečuje, přijata k poskytnutí lůžkové péče. Po tuto dobu není důvod vyplácet ošetřovné nebo dlouhodobé ošetřovné. Ošetřovaná osoba je v péči nemocnice, tudíž dojde k přerušení výplaty dávky.

Už jsme psali:

• Tři nejdůležitější změny v nemocenském pojištění od roku 2025
• Nárok na ošetřovné a otcovskou se od nového roku rozšíří
• Připravované změny v peněžité pomoci v mateřství
• Plánovaná elektronizace nemocenských dávek
• Změny místní příslušnosti zaměstnavatele ke správě sociálního zabezpečení

Návaznost karanténa a nemoc (a naopak)

Zákon o nemocenském pojištění upravuje postup v situaci, kdy na sebe dvě nemocenské dávky navazují. Dočasná pracovní neschopnost a karanténa se na rozdíl od dočasné pracovní neschopnosti a izolace považují za rozdílné nemocenské dávky. Proto v případě bezprostřední návaznosti pracovní neschopnosti na karanténu nebo opačně hradí zaměstnavatel náhradu mzdy za každou nemocenskou dávku zvlášť. Klidně i dvakrát 14 dnů. Právě za covidu se ukázala potřeba tyto situace legislativně upravit. Novelou zákona o nemocenském pojištění se proto navrhuje pravidlo, kdy v případě návaznosti dočasné pracovní neschopnosti na karanténu, a naopak karantény na dočasnou pracovní neschopnost bude zaměstnavatel platit náhradu mzdy za prvních 14 dnů jen jednou (půjde o navazující případy). Tiskopisy budou samostatné. Tiskopis e-neschopenka skončí, resp. e-neschopenka bude ukončena, a naváže tiskopis e-karanténa. V případě souběhu dávek (jejich překryvu) se bude nadále postupovat podle § 48 odst. 2 zákona o nemocenském pojištění.

Nemoc s izolací a bez ní

Jiné to je a bude v případě nemoci a izolace. Nejedná se o dvě odlišné nemocenské dávky. V rámci zákona o nemocenském pojištění je zcela bezvýznamné je rozlišovat. Ani pro zaměstnavatele není důležité, zda jde o dočasnou pracovní neschopnost s izolací a dočasnou pracovní neschopnost bez izolace. Izolace má význam z hlediska medicíny, kdy se jedná v podstatě i mimořádný režim dočasně práce neschopného. Pacient musí být v izolaci a zamezit styk s ostatními lidmi, aby je nenakazil chorobou, kterou trpí. 

Rozlišování dočasné pracovní neschopnosti na dočasnou pracovní neschopnost s izolací a karanténu vede v praxi jen ke zbytečně komplikovaným situacím, zejména v souvislosti se souběhy a překrýváním nároku na dávky.

Pozdržení s výplatou nemocenské dávky

Další situace, kterou se novela zabývá, je prodlení s dávkou nemocenského pojištění. Pokud jsou k žádosti o dávku dodány informace kompletní a včas, nebývá s její výplatou v zákonem stanovené lhůtě problém. Avšak někdy je třeba něco doplnit nebo došetřit. A tady již může dojít k prodlení. Novelou se navrhuje povinnost ÚSSZ o této skutečnosti informovat. Od příštího roku by tak měl být v takové situaci pojištěnec informován, že dávka mu bude vyplacena později a z jakého důvodu. Ovšem musí vystačit s elektronickou informací prostřednictvím ePortálu ČSSZ po přihlášení a provolání příslušné služby. Zde si také příjemce dávky může zadat e-mailovou adresu, na kterou mu bude zasílána notifikace o změně jejího stavu. Jak uvádí důvodová zpráva, písemná forma informování nebyla zvolena s ohledem na vysoký nárůst práce referentů ÚSSZ při zpracování dávek a zásadní zvýšení nákladů (na tisk oznámení, na poštovné).

Odškodňování úrazů zaměstnanců

Mezi další plánované změny dotýkající se zaměstnavatelů patří i odškodnění v případě pracovních úrazů. Povinnost zaměstnavatele odškodnit zaměstnance za škodu při pracovním úrazu nebo nemoci z povolání je dána zákoníkem práce. Zaměstnavatel má tuto povinnost vůči zaměstnancům v rámci pracovněprávního vztahu, nikoli k dalším osobám, které se sice pro účely zákona o nemocenském pojištění za zaměstnance považují, ale fakticky jimi nejsou. Jde například o společníky, jednatele, likvidátory atd.

K účelu odškodnění zaměstnanců slouží zákonné úrazové pojištění zaměstnavatelů. ČSSZ bude mít nově povinnost poskytovat potřebné údaje pojišťovnám (Generali Česká pojišťovna a u zaměstnavatelů vzniklých od 1. ledna 1993 vždy Pojišťovna Kooperativa). Bude se ale logicky jednat pouze o údaje těch zaměstnanců, kterých se pojištění může týkat. 

Údaje o ostatních fyzických osobách považovaných za zaměstnance pro účely nemocenského pojištění nejsou pro provádění pojištění odpovědnosti zaměstnavatele nezbytné. Jejich poskytování pojišťovnám provádějícím pojištění odpovědnosti zaměstnavatele by proto bylo nejen nadbytečné, ale odporovalo by zásadám upravujícím ochranu osobních údajů těchto zaměstnanců (a konec konců i jejich zaměstnavatelů).

Rozsah poskytovaných údajů se v navrhovaném ustanovení vymezuje pouze obecně s tím, že půjde zásadně o údaje poskytované na žádost. Pojišťovna, která provádí pojištění odpovědnosti zaměstnavatele za škodu při pracovním úrazu nebo nemoci z povolání, ve své žádosti o poskytnutí údajů uvede, z jakého důvodu a na základě jakého ustanovení příslušného právního předpisu je požaduje. 

Jak uvádí důvodová zpráva k novele zákona, údaje o zaměstnavateli a o zaměstnancích jsou údaje o skutečnostech, které provádějící pojišťovna nemůže předpokládat. ČSSZ je proto bude příslušné pojišťovně sdělovat z moci úřední. Obdobně například v situaci, kdy v rozhodnutí o vzniku dočasné pracovní neschopnosti ošetřující lékař vyznačil, že zaměstnanec uvádí nebo je podezření, že došlo k pracovnímu úrazu, tj. z hlediska provádějících pojišťoven údaj o možném vzniku škodní události.

Pojišťovna obdrží i informaci o zaměstnavateli i zaměstnancích

V budoucnu by mělo být snáze kontrolovatelné, který zaměstnavatel a v jaké výši má platit zákonné úrazové pojištění. Údaje o jednotlivých zaměstnavatelích sdělované ČSSZ pojišťovnám budou rozděleny do dvou skupin podle zaměstnavatelů.

• První skupinou budou zaměstnavatelé již existující ke dni nabytí účinnosti tohoto zákona. Zde ČSSZ předá v rámci přechodných ustanovení k novele zákona jednorázově seznam všech fyzických nebo právnických osob, které eviduje jako zaměstnavatele v registru zaměstnavatelů a kteří se pro účely nemocenského pojištění stali zaměstnavateli. Předání tohoto seznamu je obsahem přechodných ustanovení k novele zákona.
• Druhou skupinou budou nově vznikající zaměstnavatelé po účinnosti zákona. Údaje o těchto zaměstnavatelích budou Kooperativě předávány kontinuálně. Pokud zaměstnavatel nesplní po evidenci v registru zaměstnavatelů ČSSZ svou zákonnou povinnost oznámit svůj vznik pro účely pojištění odpovědnosti, zahájí s ním pojišťovna potřebná jednání.

Po předání úvodní „hromadné“ nebo po předání jednotlivé informace o vzniku konkrétního „nového“ zaměstnavatele bude ČSSZ oznamovat také další informace týkající se zaměstnavatelů. Půjde o změny v nahlášených údajích, popř. že konkrétní zaměstnavatel již přestal zaměstnávat posledního zaměstnance v pracovním poměru nebo činného na základě dohody o pracovní činnosti nebo dohody o provedení práce. 

Budou se ale hlásit také údaje o zaměstnancích. Okruh údajů bude předáván konkrétní pojišťovně automaticky, tj. bez žádosti z moci úřední. Naopak, bude-li příslušná provádějící pojišťovna potřebovat další doplňující údaje týkající se konkrétního případu (např. údaje o výši nemocenského vyplaceného při dočasné pracovní neschopnosti vzniklé pracovním úrazem), požádá o jejich sdělení ČSSZ předem stanoveným postupem (popsáno výše – s odkazem na příslušný paragraf a zákon).